【护理目标】
病人主诉排便次数减少或排便恢复正常
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染,临床表现为多种多样,常见的有结核毒血症、腹痛、腹泻及腹部肿块本病的治疗关键坚持进行早期、联合、适量、规则及全程杭结核化学药物治疗,以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的治疗中应注意休息与营养作为重要的辅助措施,以调整全身情况,增强抗病能力常见的护理问题有:①体温过高;②营养失调:低于机体需要量;③腹痛;④腹泻;⑤体液过多(腹水);⑥有体液不足的危险
体温过高
【相关因素】
结核病毒血症
【主要表现】
常为午后低热,面部潮红
热型以低热与中等热为最多,约1/3病人有弛张热,少数可呈稽留热
高热者可伴有明显毒血症状
【护理目标】
病人体温恢复正常
能描述出降温的方式
【护理措施】
高热时嘱卧床休息,减少活动,以保存体力
给予清淡饮食及补充适当饮料
提供合适的环境温度及适宜的衣服/盖被
评估发热的类型及伴随症状
体温过高时,应根据具体情况选择适宜的降温方式,如温水浴、醇浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等
出汗较多时,及时更换衣服、被服,注意保暖,并协助翻身,注意皮肤和口腔的清洁与护理
高热病人,出汗较多而进食少者遵医嘱补充热量、水分及电解质
监测体温、血压、脉搏及血清电解质等指标的变化
【重点评价】
体浊下降的程度
体温是否恢复正常
生命体征是否平稳,血清电解质值是否正常
营养失调:低于机体需要量
【相关因素】
慢性消耗性疾病
舌炎、口角炎进食困难
腹泻
【主要表现】
消瘦,体重下降
浮肿,面色、指甲苍白
维生素a缺乏症
【护理目标】
营养摄入充足,病人表现为体重增加,不低于基础体重
贫血症状改善
【护理措施】
鼓励病人尽量进食,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,如牛奶、豆浆、豆腐、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜、水果等
协助病人于晨起、餐后、睡前漱口,加强口腔护理,口唇干燥者涂石蜡油保护,积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡
进食困难者遵医嘱静脉补充高营养,如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等
必要时遵医嘱给予止泻剂
监测体重、血红蛋白的水平
【重点评价】
体重的变化
营养状况是否改善
腹痛
【相关因素】
腹膜炎
活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核
不完全性肠梗阻
肠结核急性穿孔
【主要表现】
于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛
并发不完全性肠梗阻,为阵发性腹痛
并发急性穿孔,表现为急腹症
【护理目标】
病人主诉疼痛减轻或缓解
【护理措施】
观察疼痛的部位、性质及持续时间
耐心听取病人对疼痛的主诉,并表示关心和理解
提供安静、舒适的环境,保证充足的睡眠,减轻疼痛
腹痛的应对方法:
教会病人放松技巧,如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等
教会病人分散注意力,如与人交谈、听音乐、看书报等
适当给予解痉药,如阿托品、东莨菪碱等
腹痛厉害时,遵医嘱给予相应处理:①合并梗阻,行胃肠减压;②合并急性穿孔,外科手术治疗
指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员
【重点评价】
病人疼痛的缓解程度
病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握
腹泻
【相关因素】
腹膜炎致肠功能紊乱
溃疡型肠结核
广泛肠系膜淋巴结结核
【主要表现】
大便次数增多,每日3-4次,大便多呈糊状
【护理措施】
观察大便的次数、量、颜色、形状太性质
腹泻严重者暂予禁食,并观察有关脱水征,遵医嘱补液,给予止泻剂等
排便频繁者,每次便后宜用软纸擦肛门,并用温水清洗干净,以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂
【重点评价】
腹泻减轻的程度
有无脱水征
体液过多(腹水)
【相关因素】
腹膜炎:腹膜充血、水肿
浆液纤维蛋白渗出
【主要表现】
主诉稍活动即感气促、呼吸困难
腹胀
腹部膨隆
移动性浊音阳性
【护理措施】
大量腹水者取半卧位,使隔肌下降,减轻呼吸困难
限制钠盐的摄入,每3-5g
严格限制液体的进入量,每日约1000ml左右
遵医嘱给予利尿剂,注意观察有无低钾的症状,如四肢发软、腹胀等
遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药;注意观察药物对肝脏的损害,如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等
遵医嘱放腹水,注意每次放腹水不宜过多,并观察病人的一般情况,如面色、血压、脉搏等
监测血清电解质及肝功能的变化
【重点评价】
药物及饮食治疗的效果:腹水减轻的程度
血清电解质及肝功能是否正常
有体液不足的危险
【相关因素】
腹泻
发热
利尿剂的使用
大量放腹水
补液量不足
【主要表现】
病人主诉口渴,易出现脱水征
【护理目标】
体液摄入充足,无脱水征
生命体征平稳
【护理措施】
鼓励病人尽量进食,摄入充足的营养和水分
每次放腹水约4000ml左右,并观察病人的血压、脉搏的变化,及有无心慌、出冷汗等
遵医嘱使用利尿剂,并补充电解质
准确记录24h出入液量
监测有无电 解质紊乱及酸碱平衡失调的表现
【重点评价】
血压、脉搏及血清电解质是否正常
有无脱水征
24h出入液量是否平衡
