作者：李世宽成良栋李元博宁亮于宗平王培戈周晓斌任建安
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21（12）
摘要目的：探讨成人复杂性阑尾炎发病高危因素，为制定合理的急性阑尾炎治疗策略提供参考。
方法：采用回顾性病例对照研究方法，医院年5月至年8月住院行阑尾切除术（包括开放和腹腔镜手术）并经病理确诊的例成人急性阑尾炎患者的临床资料。排除年龄14周岁和孕妇以及合并阑尾周围脓肿、艾滋病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、炎性肠病或进展期癌者。按术中所见和病理类型，将本组急性阑尾炎患者分为复杂性阑尾炎（例，包括坏疽和穿孔）和非复杂性阑尾炎（例，包括单纯性和非穿孔性阑尾炎即化脓性阑尾炎），比较两组患者的临床资料后，取有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析，筛选出复杂性阑尾炎的高危因素，建立回归预测模型，采用Enter法建立回归方程：P=Expi∑BiXi/1+Exp∑BiXi，计算各变量的相对危险度。并对该预测模型进行回顾性和前瞻性（进一步收集年9月至年12月行阑尾切除手术的急性阑尾炎病例）验证，计算该模型预测复杂性阑尾炎的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。
结果：全复杂性阑尾炎组与非复杂性阑尾炎组患者临床资料比较，发病时间[腹痛至入院，分别为（59.1±42.6）h比（47.5±34.4）h，t=3.，P=0.]、白细胞计数[分别为（12.9±3.7）×/L比（9.2±4.0）×/L，t=9.，P0.]、中性粒细胞计数[分别为（9.8±4.0）×/L比（7.1±3.9）×/L，t=6.，P0.]、中性粒细胞百分比[分别为（84.5±8.7）%比（68.2±16.0）%，t=12.，P0.]、C反应蛋白水平[分别为（86.0±45.4）μg/L比（55.9±35.8）μg/L，t=7.，P0.]、血清白蛋白水平[分别为（.0±4.8）g/L比（41.0±4.3）g/L，t=16.，P0.]、术前呕吐比例[分别为44.6%（50/）比23.5%（47/），χ2=14.，P0.]、术前高热（≥39℃）比例[分别为16.1%（18/）比7.5%（15/），χ2=5.，P=0.]、老年（≥60岁）患者比例[分别为22.3%（25/）比13.0%（26/），χ2=4.，P=0.]和既往阑尾炎病史[分别为16.1%（18/）比7.5%（15/），χ2=5.，P=0.]10项术前指标的差异有统计学意义。将上述10个变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，6个变量与复杂性阑尾炎相关，根据其强弱依次为：老年（≥60岁）X1（OR=5.）、高热（≥39℃）X2（OR=4.）、中性粒细胞计数X6（OR=1.）、中性粒细胞百分比X4（OR=1.）、C反应蛋白水平X5（OR=1.）和血清白蛋白水平X3（OR=0.）。建立预测回归模型：P=1/[1+e（0.+1.X1+1.X2-2.7X3+0.74X4+0.27X5+0.X6）]，其判断复杂性阑尾炎的灵敏度和特异度分别为76.8%（86/）和90.0%（/）。进一步前瞻性验证该模型对复杂性阑尾炎预测价值的灵敏度和特异度分别为76.2%（48/63）和81.1%（30/37）。
结论：60岁以上、体温≥39℃和中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白水平升高以及低白蛋白血症是复杂性阑尾炎发病的高危因素，所建立的预测模型能较准确地判断复杂性阑尾炎。
急性阑尾炎是常见的急腹症，阑尾切除术是经典和标准的治疗手段。而临床实践过程中常有急性阑尾炎患者因排斥手术等原因而要求保守治疗，其中部分患者最终避免了手术，而部分患者抗感染治疗失败而最终仍然接受手术治疗，但可能因延误手术而导致阑尾周围脓肿。因此，预判能否成功保守治疗是制定急性阑尾炎治疗策略的重要前提。目前，国际上对于非手术治疗的对象主要是非复杂性阑尾炎；而对于复杂性阑尾炎，阑尾切除术仍是治疗的金指标。本研究旨在探讨复杂性阑尾炎的高危因素，从而为急性阑尾炎治疗策略的制定提供参考。
资料与方法
1．研究对象：
本研究采用回顾性病例对照研究方法，医院年5月至年8月住院行阑尾切除术（包括开放和腹腔镜手术）并经病理确诊的例成人急性阑尾炎患者的临床资料。病例排除标准：年龄14周岁；孕妇；合并阑尾周围脓肿；合并获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、血液系统疾病、自身免疫性疾病、炎性肠病或进展期癌；同时实施其他腹腔手术。
2．诊断标准和分类：
根据术中所见和病理类型，将急性阑尾炎分为非复杂性阑尾炎组和复杂性阑尾炎组。按Bhangu等对阑尾大体和镜下表现的描述：
（1）非复杂性阑尾炎的病理类型包括单纯性和非穿孔性阑尾炎（化脓性阑尾炎），大体表现为充血、颜色改变、直径增粗、渗液和脓液；镜下表现为透壁炎症、溃疡或血栓，有或无壁外脓液；
（2）复杂性阑尾炎的病理类型包括坏疽、穿孔和脓肿，其中坏疽的大体表现为伴有紫色、绿色或黑色改变的易碎阑尾，镜下表现伴有坏死的透壁炎症。
由于我院阑尾周围脓肿主要以抗生素加（或不加）经皮置管引流术治疗为主，手术治疗者极少，故本组复杂性阑尾炎组未包括脓肿。
3．统计学方法：
采用SPSS21.0软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，复杂性与非复杂性阑尾炎两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P0.05表示差异有统计学意义。两组间比较后，取有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析，采用Enter法建立回归方程：P=Expi∑BiXi/1+Exp∑BiXi，计算各变量的相对危险度。回顾性和前瞻性计算该模型预测复杂性阑尾炎的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。
结果
1．基本资料：
例入组患者中，复杂性阑尾炎例，非复杂性阑尾炎例。复杂性阑尾炎组患者年龄高于非复杂性阑尾炎组[（46.3±16.9）岁比（39.8±15.1）岁，t=4.，P0.]，但两组性别分布的差异无统计学意义[女性比例：48.2%（54/）比45.0%（90/），χ2=0.，P=0.]。
2．两组患者术前临床资料的比较：
比较两组患者术前资料，结果显示，两组间的发病时间（腹痛至入院）、白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）、血清白蛋白、术前呕吐、术前高热（≥39℃）、老年（≥60岁）和既往阑尾炎病史等10个指标的差异有统计学意义（均P0.05）。见表1。
3．复杂性阑尾炎的危险因素：
将上述组间比较差异具有统计学意义的10个变量作为自变量，纳入Logistic回归模型中，结果显示，进入Logistic回归方程的共有6个变量,按其作用强度依次为：老年（≥60岁）X1（OR=5.）、高热（≥39℃）X2（OR=4.）、中性粒细胞计数X6（OR=1.）、中性粒细胞百分比X4（OR=1.）、CRPX5（OR=1.）、血清白蛋白X3（OR=0.），其中X3、X4、X5、X6为计量资料，X1、X2为计数资料。见表2。
4．预测模型的建立与评价：
将表2中多因素Logistic回归分析结果代入回归方程，获得Logistic回归预测模型P=1/[1+e（0.+1.X1+1.X2－2.7X3+0.74X4+0.27X5+0.X6）]；取0.5作为预测概率值交界点，0.5认为非复杂性阑尾炎接受非手术治疗，0.5认为复杂性阑尾炎接受手术治疗。将该预测模型代入训练样本，获得手术治疗的预测值与训练样本实际手术治疗的对比。该预测模型判断复杂性阑尾炎患者的灵敏度为76.8%，特异度90.0%，准确率85.3%，阳性预测值81.1%，阴性预测值87.4%。见表3。
进一步前瞻性医院年9月至年12月行阑尾切除手术的例急性阑尾炎病例的临床资料，验证该预测模型对复杂性阑尾炎的预测价值，其灵敏度为76.2%，特异度81.1%，准确率78.0%，阳性预测值87.3%，阴性预测值66.7%。见表4。
讨论
自McBurney首次实施阑尾切除术以来，手术一直是急性阑尾炎治疗的标准治疗方式。Coldery年首次报道应用抗生素保守治疗急性阑尾炎取得良好效果。此后，保守治疗不断付诸实践，但其安全性和有效性一直存在争议。年Eriksson和Granstr?m发表了首个急性阑尾炎保守治疗的单中心随机对照试验（RCT）研究结果，显示保守治疗效果满意。《Lancet》和《JAMA》分别于年和年发表的多中心RCT研究结果，更引起医学界和公众对急性阑尾炎非手术治疗的高度
