题目练习
1.男，52岁。乏力、腹胀1年，加重伴腹痛2天。慢性乙肝肝炎病史12年。查体：T38.8℃，前胸可见数个蜘蛛痣，腹部饱满，全腹弥漫压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。最可能的诊断是A.腹膜转移癌B.结核性腹膜炎C.肝癌破裂D.上消化道穿孔E.自发性腹膜炎2.（以下两小题共用题干）男，33岁。急性腹膜炎术后7天。发热，为弛张热，伴乏力、盗汗、纳差，右上腹、肋下持续性纯痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。腹部B超及CT示肝右叶上方，膈肌下见6cm×4cm液气平面，诊断性穿刺可抽出脓液（1）如决定行切开引流，为防止脓液流入腹腔再次引起弥漫性腹膜炎，最主要的措施是A.进入脓腔分离时，不要破坏粘连层B.切开引流同时应用有效抗生素C.选择合理切口，显露充分D.吸净脓液，低压灌洗后留置负压引流E.麻醉效果良好，便于操作（2）最常用的抗生素是A.半合成青霉素B.克林霉素C.第二代头孢菌素D.氨基糖苷类E.第三代头孢菌素3.女，60岁。上腹胀痛伴恶心。呕吐2天，右下腹痛阵发加剧、腹胀半天。查体：T38.3°C，P次/分，BP/90mmHg，全腹压痛（+），右下腹明显，有肌紧张，肝浊音界存在，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC13.0×/L，N0.88。右下腹穿刺抽出黄色混浊液体2mL，镜检脓细胞（++）。最可能的诊断是A.重症急性胰腺炎B.绞窄性肠梗阻C.阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎D.消化性溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎E.伤寒肠穿孔并弥漫性腹膜炎
题目解析
第1题患者有肝功能不良，腹部膨隆、移动性浊音阳性的腹水表现，考虑为肝硬化。同时患者出现腹部压痛、反跳痛的腹膜炎表现，高度怀疑原发性腹膜炎选E。第2题患者急性弥漫性腹膜炎术后出现发热右上腹、肋下持续性纯痛，腹部B超及CT示肝右叶上方，膈肌下见6cm×4cm液气平面，诊断性穿刺可抽出脓液，应当考虑为膈下脓肿。切开引流防止脓液再次导致腹膜炎，应当彻底清洗腹腔、洗净脓液放置引流，并且符合防止引流的适应证（选D），术后应使用针对大肠埃希菌的抗生素，三代头孢为宜（选E）其他抗生素效果差，且容易诱导耐药。第3题患者有2日前上腹痛和恶心、呕吐表现，半天前腹痛转移至右下伴腹胀。体征表现为全腹压痛，右下腹明显伴肌紧张，肠鸣音消失，及发热等全身中毒表现。辅检有血象升高。诊穿有浑浊腹水，有较多脓细胞。依据患者转移性右下腹痛，局限性右下腹压痛和腹膜刺激症状，诊断阑尾炎明确。另外患者出现了全腹压痛、腹肌紧张伴浑浊脓性腹水，是弥漫性腹膜炎表现。故考虑阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎，选C。
知识点拓展
ENTERTITLE
急性化脓性腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症，当累及整个腹腔时称为急性弥漫性腹膜炎。一、分类和病因1.继发性腹膜炎最常见，多由腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁、内脏破裂、腹腔脏器炎症扩散或医源性原因引起，病原菌多为大肠埃希菌，也可为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染。2.原发性腹膜炎也称自发性腹膜炎，多由血行播散、上行感染、直接感染或透壁感染（如肝硬化并发腹水时），病原菌多为溶血性链球菌，也可是肺炎双球菌或大肠埃希菌。3.其他二、病理生理1.肠道细菌易位，进入血循环，导致感染性休克。2.腹腔内大量液体的丢失，造成失液性休克。三、临床表现1.腹痛最主要的临床表现。2.恶心、呕吐、腹泻等3.全身感染中毒症状发热、脉速等，甚至休克表现。4.体征（1）视诊腹胀、腹式呼吸减弱或消失。（2）触诊腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显；腹胀加重是病情恶化的一项重要标志；胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈「木板样」强直。（3）叩诊胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。（4）听诊腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音；听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。5.直肠指检直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。四、辅检1.实验室检查WBC升高、中性粒细胞计数及比例升高。2.腹部立位平片小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象；胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。3.超声检查腹腔内有不等量的液体，B超引导下的腹腔穿刺或腹腔灌洗有利于帮助诊断。4.CT对原发病的诊断有一定意义。5.腹腔穿刺或经直肠或经后穹窿穿刺根据抽出液的性质来判断病因。五、诊断根据病史及典型体征，WBC计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结果等，综合分析即可诊断。六、治疗1.非手术治疗（1）适应证对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。（2）体位一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。（3）禁食、胃肠减压（4）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（5）抗生素的使用继发性腹膜炎大多为混合感染，根据药敏结果选用抗生素，多用三代头孢菌素，一般不用氨基糖苷类，效果差。（6）营养支持代谢率增高至%，应保证糖、白蛋白、氨基酸等供应，应行肠外营养。（7）镇静、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理。2.手术治疗一经诊断，无禁忌的应及时手术治疗。（1）手术适应证经上述非手术治疗6～8h后（一般12h），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。（2）麻醉多选择全麻或硬膜外麻醉，及其危重者也可行局部麻醉。（3）原发病的处理手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定；如不能确定原发病变位于哪个脏器，则以右旁正中切口为好。（4）彻底清洁腹腔开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等；关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。（5）充分引流要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。放置腹腔引流管的适应证：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。（6）术后处理继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅；根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素；密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。
腹腔脓肿是脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离形成，腹腔脓肿可分为隔下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。不同部位腹腔脓肿的比较腹腔间隔室综合征/ACS当腹腔内压↑到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭；如处理不当，死亡率很高。ACS也是ICU病人死亡的重要原因之一。在正常情况下，腹腔内压力（IAP）为零或接近于零；当腹腔内压力异常升高20mmHg时，称为腹腔内高压（IAH）。
北京权威白癜风专科医院治白癜风福州哪家医院好
