主要症状及体征
性别：男。
年龄：21岁。于年4月3日入院。
主诉：腹痛6d，加重2d
患者6d前无明显诱因出现腹痛，始于上腹部，后扩散至右下腹，疼痛程度以下腹部为著；伴纳差、无恶心呕吐。医院抗感染治疗后稍好转。2d前出现腹痛加重，伴腹胀，肛门停止排气、排粪，右侧腹股沟及阴囊肿胀疼痛。
体温36.7℃，脉搏90次/min，血压/75mmHg。急性痛苦貌，呼吸短促，口唇发绀。心、肺未见异常。腹部稍膨隆，右下腹皮肤稍红，无肠型及肠蠕动波。腹肌紧张，全腹压痛，以右下腹部为重、有反跳痛，未扪及明显肿块，右肾区叩痛，移动性浊音（±），肠鸣音减弱。右侧腹股沟稍肿胀，红、压痛，未扪及包块。阴囊及阴茎包皮肿胀、压痛，睾丸、附睾扪不清。
血常规：白细胞15.53*10^9/L，中性0.。
胸腹X线：右肋膈角少量胸腔积液，部分肠内积液,无液平。彩超检査：右下腹实性包块（考虑炎性团块），局部中量积液，肠间隙增宽。右侧阴囊不均质，睾丸白膜增厚，右腹股沟区饱满。
阴囊穿刺液染色检菌：涂片见大量革兰阴性杆菌，少量革兰阳性菌，偶见真菌孢子。
入院诊断
阑尾周围脓肿，弥漫性腹膜炎，右侧腹壁及阴囊蜂窝组织炎。
治疗经过
急诊行剖腹探查术。术中见腹直肌呈灰白色，腹直肌后鞘及腹膜潜行发黑、坏疽，右侧腹壁腹膜外组织可见大量棕褐色粪臭味脓性液体溢出，淸除坏死组织及脓液。打开腹腔，见腹腔内有淡褐色脓性液体约ml。回盲部与后腹膜紧密粘连，阑尾位于腹膜后位，在分离时见大量棕褐色粪臭脓液溢出，分离粘连并吸净脓液；腹膜后腰大肌外下方见9cm*4cm*4cm脓腔，在其内取出3枚0.5~0.8cm粪石；阑尾坏疽，仅存1.5cm残端，切除阑尾后，大量盐水、双氧水、甲硝唑溶液反复冲洗腹腔及腹膜外组织，于脓腔、腹腔、腹膜外组织间隙各放置烟卷引流1根，关腹。右侧腹股沟区及阴囊同法切开、冲洗、充分引流。
急性化脓性阑尾炎并阑尾周围脓肿。
术后患者烦躁不安，心率次/min，给以抗感染（亚胺培南1.0g，每8h1次，加替沙星注射液ml2次/d、0.8%替硝唑ml每天2次）、营养支持、纠正水电解质及酸滅平衡失调、创面换药等治疗。术后2d，患者出现持续高热（39℃~40℃），血压下降（83~95/50mmHg），并出现张口呼吸，呈嗜睡状态；右側腹壁及阴囊肿胀、皮肤育紫；白细胞39.47*10^9/L、中性0.，ALTU/L、ASTU/L，BUN31mmol/L、CEAmmol/L。经加强抗感染及抗休克等治疗后未见好转，于术后3d死亡。
死亡原因：坏死性筋膜炎所致感染性休克、多器官功能衰竭。
腹腔穿剌液细菌培养加药敏：大肠埃希菌；泰能、头孢西丁、头孢吡肟、氨曲南、头孢他陡敏感，氨苄青霉素、头孢唑林、庆大霉素耐药。
最后诊断
腹膜后阑尾周围脓肿并侧腹壁及阴囊坏死性筋膜炎
病例讨论
坏死性筋膜炎发病急，进展凶险，全身反应重，病死率高，是一种以皮下组织及浅、深筋膜的进行性坏死为特征的感染性疾病，不累及肌肉组织，较少引起皮肤损害常见于颈部、腹部、会阴部及四肢，累及腹膜后间隙者罕见。病因多由创伤引起，会阴部则多为肛周感染引起。多种致病菌在局部混合感染，迅速大量繁殖，并使局部组织坏死，全身中毒症状明显，有的可出现休克，最终引起多器官衰竭而死亡，与单纯感染、蜂窝织炎等有明显区别。
治疗的关键是及时行切开减压及切除坏死筋膜，伤口充分引流，术中用过氧化氢或高锰酸钾溶液反复冲洗，术后用碘伏纱布填塞。碘伏对细菌、病毒、芽孢等均有很强的杀灭作用；碘伏纱布填塞则可减少脓腔内分泌物，促进肉芽组织生长，利于创面愈合。会阴部应置管充分引流，创面以过氧化氢液及呋喃西林液冲洗，并用高渗盐水纱布覆盖，以消灭厌氧菌生长环境。术后早期应用广谱抗生素，并结合细菌培养及药物敏感试验及时调整有效抗生素。同时给予胃肠外营养行全身支持治疗，低蛋白血症患者可适当补充蛋内、少量多次输血、血浆等，注意及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
急性阑尾炎是普通外科常见多发病，症状体征明显，很少引起严重的感染中毒表现。本例因阑尾周围脓肿导致侧腹壁及阴囊坏死性筋膜炎，出现严重感染中毒症状，临床上实属少见。在本病例诊治过程中，最大的教训是在早期仅局限于急性阑尾炎、腹膜炎和一般感染的认识，对疾病的严重程度估计不足，忽视了本病的存在，故未能及时确诊及有效治疗而导致患者死亡。我们对此例病例进行总结分析，希望能为临床医生对相似病例的诊断治疗提供参考与帮助。
病例来源---《中华胃肠外科杂志》
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