2015年美国疾病控制和预防中心关于盆

盆腔炎性疾病；诊断；治疗

年版美国疾病控制和预防中心(centersfordiseasecontrolandprevention，CDC)有关盆腔炎性疾病(pelvicinflammatorydisease，PID)诊治指南与年版相比变化不大，诊断上仍采用3个标准，即最低标准(minimumcriteria)、附加标准(additionalcriteria)和特异标准(specialcriteria)。治疗以采用广谱、经验性抗生素为主。以下是年美国CDC关于PID诊断与治疗的指南。

PID是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播疾病(sexuallytransmitteddisease，STD)的病原体，如淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体，以及存在于阴道的菌群（如厌氧菌、阴道加德纳菌、流感嗜血杆菌、肠道革兰阴性杆菌、无乳链球菌等）均参与PID的发生。近期研究表明，由淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体引起的PID病例有所下降，不超过50%的急性PID患者由淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体引起。另外，巨细胞病毒、人型支原体、解脲支原体以及生殖支原体等也可能与一些PID的发生有关。尽管尚无研究能够证实PID的显著上升是由于检出的下生殖道生殖支原体造成的，但较新的研究数据提示生殖支原体可能在PID的发病中起一定作用，可能与轻微的临床症状有关。建议对所有患急性PID妇女采用核酸扩增试验(nucleicacidamplificationtests，NAAT)检测淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体，并应行人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)筛查。对PID女性进行生殖支原体检测的价值尚不明确。美国食品和药物管理局(foodanddrugadministration，FDA)尚未认证具有商业可行性的检测生殖支原体的方法。

1诊断

由于急性PID的症状、体征差异较大，所以临床诊断较困难。许多PID患者症状轻微、不典型甚至无症状，延误诊治可能导致上生殖道感染后遗症。腹腔镜诊断输卵管炎准确度高，并可进行病原学诊断，但临床应用有一定局限性，并非所有疑似PID的患者均能接受这一检查，对轻度或症状不明显的输卵管炎的诊断准确度降低，而且不能检测子宫内膜炎。因此，PID的诊断通常基于患者的临床检查结果。与腹腔镜相比，急性PID的临床诊断准确度不高，阳性预测值为65%～90%。急性PID临床诊断的阳性预测值取决于研究人群的流行病学特征，在性活跃的年轻人群(尤其青春期女性)、STD门诊以及淋病奈瑟球菌与沙眼衣原体流行地区的阳性预测值高。但目前尚无任何敏感度和特异度均高的单一病史、体征或实验室检查。

一些PID症状及体征（如阴道异常出血、性交痛以及阴道分泌物增多等）较轻或隐匿，及时作出正确诊断较困难，而延迟诊断及治疗又可导致一系列后遗症(如不孕)的产生(即使轻微的甚至亚临床的PID)，因此诊断PID主要依靠临床最低诊断标准。

目前，早期治疗无症状或亚临床PID的最佳治疗方案和远期疗效并不清楚。以下推荐的PID诊断标准，旨在提高对PID的认识，对可疑患者进一步评价及时治疗，减少后遗症的发生。经验性抗生素治疗PID并不妨碍对其他常见下腹痛疾病(如异位妊娠、急性阑尾炎、卵巢囊肿以及功能性下腹痛)的诊治。

最低诊断标准提示，在性活跃年轻女性或具有STD风险的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。

1.1最低标准

宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。若以上三者均必须具备，则会导致诊断敏感度下降。存在下生殖道感染(阴道分泌物中白细胞增多、宫颈黏液呈脓性及宫颈脆性增加)增加诊断特异度。根据患者STD危险因素决定是否开始进行经验性治疗。

因不正确诊治可能增加不必要的发病率，因此需要更精细的诊断。附加标准可增加诊断的特异度，支持PID的诊断。

1.2附加标准

体温(口表)＞℉(38.3℃)；宫颈异常黏液脓性分泌物或宫颈脆性增加；阴道分泌物生理盐水湿片见大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高；实验室证实宫颈淋病奈瑟球菌或衣原体阳性。多数PID患者有宫颈黏液脓性分泌物，或阴道生理盐水湿片中见大量白细胞，若宫颈分泌物正常且镜下无白细胞，诊断PID需慎重。阴道分泌物湿片可检测到合并阴道感染[细菌性阴道病(bacterialvaginosis，BV)和滴虫性阴道炎(trichomonalvaginitis，TV)]。

1.3特异标准

子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；或超声检查提示PID(如输卵管充血)。特异标准仅适于一些有选择的病例。若腹腔镜下未发现输卵管炎症，则需要子宫内膜活检，因为一些PID患者可能仅有子宫内膜炎的体征。

2治疗

以广谱、经验性抗生素抗感染治疗为主，覆盖PID可能的病原体。从临床治愈和微生物学治愈两方面观察，经短期随访研究发现，不同抗生素随机临床试验方案对治疗PID均有一定疗效，但仅有少量研究从根除子宫内膜炎和输卵管炎及远期并发症(如输卵管不孕和异位妊娠)方面评估和比较这些治疗方案。最佳治疗方案和亚临床PID早期治疗的远期结局尚未确定。

因为宫颈淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体筛查阴性并不能排除上生殖道的感染，所以治疗PID的抗生素应覆盖这些病原体。是否有必要根除PID的厌氧菌，目前尚不明确。从患PID女性的上生殖道已分离到厌氧菌，体外试验发现一些厌氧菌（脆弱类杆菌）可能导致输卵管和上皮损坏。在一些PID患者中，BV也合并存在。因此，应该应用覆盖厌氧菌的抗生素。PID一经诊断，及时应用抗生素治疗将降低后遗症的发生率。选择治疗方案则应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。

据短期和长期观察，轻中度PID者门诊与住院治疗疗效相似。是否需住院治疗由医生及以下情况决定：不能排除急症手术(如急性阑尾炎)，输卵管卵巢脓肿，妊娠，疾病严重、眩晕、呕吐、高热，依从性差或药物耐受性差，口服治疗疗效差。

与门诊治疗相比，目前无证据提示青少年PID患者的住院治疗更有优势，其住院指征同成年患者。急性青少年PID患者住院与门诊治疗效果相似，与成年女性相比，临床疗效也相似。

2.1静脉药物治疗

与版指南比较，版指南将推荐治疗A方案和B方案综合整理成推荐治疗方案，其中的治疗方案没有优先次序，可根据PID患者的具体情况采用个体化治疗方案。许多临床随机试验已证实静脉给药治疗PID的疗效。根据临床经验，通常在临床症状改善24～48h后，将静脉给药改为口服药物治疗。对于输卵管卵巢脓肿患者，至少在住院观察24h后改为口服药物治疗。

2.1.1推荐方案

头孢替坦2g，静脉滴注，每12h1次+多西环素mg，口服或静脉滴注，每12h1次；或头孢西丁2g，静脉滴注，每6h1次+多西环素mg，口服或静脉滴注，每12h1次；或克林霉素mg，静脉滴注，每8h1次+庆大霉素负荷剂量静脉滴注或肌内注射(肌注，2mg/ｋg)，随之维持剂量(1.5mg/ｋg)，每8h1次。庆大霉素也可采用每日1次给药（3～5mg/ｋg）。

因静脉滴注多西环素易出现疼痛的不良反应，并且口服和静脉应用生物利用度相似，所以建议尽量口服治疗。临床症状改善至少24～48h后口服药物治疗，多西环素mg，每12h1次，连用14d。对输卵管卵巢脓肿者，通常在多西环素的基础上加用克林霉素(mg,口服,4次/d)或甲硝唑(mg,2次/d)，从而更有效地对抗厌氧菌。

少量研究资料支持其他二代或三代头孢菌素(如头孢唑肟、头孢噻肟和头孢曲松)也可能对PID有效并可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者的抗厌氧菌效果更强。

2.1.2替代方案

氨苄西林/舒巴坦3g，静脉滴注，每6h1次；加用多西环素mg，口服或静脉滴注，每12h1次。目前至少有一项临床试验进行了研究，此治疗方案有广谱抗菌活性。氨苄西林/舒巴坦加用多西环素对治疗输卵管卵巢脓肿的沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌及厌氧菌感染有效。一项临床试验证实，与阿奇霉素单药1周疗法(mg，静脉滴注1～2次，随后mg，口服，持续5～6d)或联合甲硝唑12d治疗方案相比，其有较高的短期临床治愈率。

2.2肌注/口服药物治疗

轻、中度急性PID患者可肌注或口服给药。给药治疗72h，如患者症状无改善，应对患者进行重新评估和诊断，改为静脉用药。

2.2.1推荐方案

头孢曲松mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2g，肌内注射，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他非口服的三代头孢菌素类药物(如头孢唑肟或头孢噻肟等)。加用多西环素mg，口服，2次/d，共14d。可加或不加甲硝唑mg，口服，2次/d，共14d。

版强调，三代头孢菌素并不能覆盖厌氧菌，治疗方案中需要加用甲硝唑。

以上治疗方案能覆盖PID常见病原体，但头孢菌素的最佳治疗方案仍不明确。头孢曲松，头孢西丁抗厌氧菌活性强，联合丙磺舒和多西环素治疗PID短期临床疗效好，而头孢曲松对淋病奈瑟球菌抗菌活性强。因BV常和PID合并存在，加用甲硝唑也可有效治疗BV。

2.2.2替代方案

目前一项随机临床试验证实，单一使用阿奇霉素(mg，静脉滴注，1次/d或2次/d，随后mg口服，1次/d，连续12～14d)或与甲硝唑联合治疗PID，有一定的短期临床疗效。另一项研究也证实，阿奇霉素每周口服1次，连用2周，联合头孢曲松mg肌内注射，单次给药治疗PID亦有效。但在应用以上方案时，应加用甲硝唑。目前尚无已发表的研究数据支持口服头孢菌素治疗PID。因耐喹诺酮类药物淋病奈瑟球菌株的出现，包括喹诺酮类药物的治疗方案不再被常规推荐用于治疗PID。如果头孢菌素过敏，对淋病奈瑟球菌的地区流行和个人危险因素低，随访方便，可考虑应用喹诺酮类药物(左氧氟沙星mg，口服，1次/d，或氧氟沙星mg，口服，2次/d)，加用甲硝唑(mg，口服，2次/d，共14d)。与版不同的是，版加用莫西沙星mg，口服，1次/d，共14d。在应用喹诺酮类药物治疗PID前，必须进行淋病奈瑟球菌的检测。

如果淋病奈瑟球菌培养阳性，应根据药敏结果选用抗生素。如果分离菌株对喹诺酮类药物耐药，或没有进行药敏试验(如仅能进行NATT试验)，则建议咨询感染病学专家。

2.3随访

患者应在开始治疗3d内出现临床症状的改善(如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等)，若临床症状无改善，建议住院、重新评估治疗方案或者采用其他检查方法(包括腹腔镜诊断性检查)。无论其性伴侣治疗与否，建议沙眼衣原体和淋病奈瑟球菌感染者治疗后3个月复查上述病原体。若3个月时未复查，应于治疗后1年内任意一次就诊时复查。

2.4性伴的治疗

对PID患者出现症状前60d内接触过的性伴进行检查和治疗。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体的检测和治疗。若PID女性最后一次性交发生在症状开始或诊断前60d以前，则应对最近性伴进行治疗。由淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体感染引起的PID患者的男性性伴常无症状。为减少疾病传播，在女性PID患者治疗完成、症状缓解及其性伴得到足够治疗前应禁止性交。

2.5预防、妊娠及其他

对性活跃妇女进行沙眼衣原体筛查和治疗能有效降低PID发病率。虽然BV和PID的发生有一定相关性，但检测和治疗BV能否降低PID的发病率仍不明确。

由于妊娠期PID会增加孕产妇发病率及早产的风险，可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗。

与宫内节育器(intrauterinecontraceｐtivedevices，IUD)相关的PID风险主要发生在IUD置入后前3周内。若IUD使用者诊断为PID，不需取出。但应根据推荐方案接受治疗并密切随访。若治疗后48～72h内临床症状仍无改善，应考虑取出IUD。

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