年10月的NEJM报道中，一例30岁女性在一次可疑的食物中毒后出现恶性、呕吐、下腹痛、寒战、腹胀和水样腹泻，腹痛剧烈，VAS评分达到9-10分。既往10多岁时发现过一个1cm大小的卵巢囊肿。因为痛经不规律服用止痛药物。否认性生活史。体检发现窦性心动过速（bmp），下腹略胀，有肌紧张，没有反跳痛，肠鸣音消失，其他检查正常。辅助检查显示白细胞及中性粒细胞比例增加，CA.1U/ml，盆腹腔CT（参见图1）显示双侧附件区囊性后壁包块（A图中星号），子宫直肠窝积液，腹膜增厚并增强（A图中箭头、B图中不带尾的箭头），大网膜结节（B图中箭头）和腹膜后淋巴结增大（B图中星号）。患者经过静脉抗生素治疗后症状有所缓解，白细胞总数及中性粒细胞比例下降。但症状迅速进展，生命体征恶化。
鉴别诊断从急性腹膜炎表现开始，随着CT揭示双附件囊肿，主要鉴别诊断考虑：
卵巢癌：年龄不符，囊肿性质不像
卵管-卵巢脓肿：没有性生活史；脓肿以衣原体和淋病最常见，但没有证据；放线菌病也可能，但几乎都与IUD有关；除了幼时的小囊肿外，没有任何提示盆腔结核急性起病的证据，影像学也没有肉芽肿形成；可能还需考虑其他来源的感染
扩展的肠道感染：多见于克隆氏病、溃疡性结肠炎、憩室炎或阑尾炎，但CT没有显示炎性肠病的经典表现（肠壁增厚），阑尾炎尚待除外
良性卵巢肿瘤并发症：最常见的是囊肿破裂和囊肿感染。囊肿破裂可以导致疼痛、发热和白细胞增多症。囊腺瘤或内异症囊肿破裂出血会严重刺激腹膜，畸胎瘤破裂期内容物会引起严重的激惹。患者静脉抗感染短暂治疗有效还提示囊肿感染
CA升高的鉴别诊断：CA是体腔间质细胞上皮和苗勒氏管上皮分泌的大分子透膜糖蛋白，是腹膜炎症的非特异性的标记物。由于患者没有典型的卵管-卵巢脓肿高危因素，结合CA增加、双侧卵巢囊肿，考虑更像是内异症囊肿破裂、感染
处理上，尽管手术可能对卵管-卵巢脓肿有效，但单纯抗感染治疗能够有效控制70%的病变。此外，还可辅以影像学穿刺引流脓肿。鉴于患者要求保留生育及生产的能力，治疗团队和患者交代了保守治疗和手术治疗的意外事件和利弊、微创手术转开腹可能以及切除子宫/附件可能。随着患者的症状迅速进展、生命体征恶化，治疗团队决心手术治疗。鉴于影像学提示广泛的腹膜炎症和小肠粘连，为了手术安全，选择了开腹手术。探查中，腹腔炎症严重，右侧卵管和卵巢形态失常，即切除了右附件。切除过程中右侧卵巢及卵管内流出脓性物质，部分卵巢送冰冻病理排除了癌症可能。左侧卵巢囊肿直径4.3cm，内含巧克力样液体。术中检查阑尾炎性改变，但大致正常，不过为了排除阑尾炎还是行阑尾切除。
大体病理及镜下检查参见图2。检查发现卵巢有局灶内膜样上皮的残留病灶，间质有出血，符合内异症囊肿（D图）。卵管和阑尾除了粘连和腹膜炎外未及明确异常。术中右卵巢囊腔培养出甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，厌氧菌、分枝杆菌和真菌培养均阴性。一般来说，由于上行性感染，卵管-卵巢囊肿很少没有卵管受累。没有卵管受累的卵巢囊肿多为单侧，双侧的情况仅有20%。慢性感染可能导致实性、肿瘤样包块，影像学上类似癌症表现。
术后患者接受了2周的抗感染治疗，还合并了肠梗阻和切口蜂窝织炎。
总的来说，对于生育年龄的未产女性，如果出现急性腹部症状和发热，既往没有盆腔炎症病史或手术史，应高度怀疑孤立的卵巢囊肿，迅速进行影像学评估、抗感染治疗，必要时进行手术干预。还应考虑感染远处播散的可能。
评论：不管你服不服，这样的病例就是发表在NEJM上面了。
文献引自：HartmannLC,LindorNM.TheRoleofRisk-ReducingSurgeryinHereditaryBreastandOvarianCancer.NEnglJMed.;(5):-68.
豆仔
