主讲:崔潇龙整理:吕瑞琦审核:崔潇龙
年5月6日，我院普外科崔潇龙副主任医师为全体规培学员带来《临床常见急腹症的诊断与治疗》专题讲座。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，临床上分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，课上崔潇龙老师给我们讲了关于急性腹膜炎的机制、诊断、治疗及相关疾病的诊疗思维。
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，临床上分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
一、继发性腹膜炎
1、穿孔、外伤、内脏破裂引起是最常见的原因。
（1）消化道急性穿孔→胃肠内容物流入腹腔→化学刺激→化学性腹膜炎→继发感染→化脓性腹膜炎
（2）急性胆囊炎→坏死穿孔→胆汁性腹膜炎
（3）腹部外伤→肠管膀胱破裂→细菌进入
2、腹腔内脏器炎症扩散：急性阑尾炎，胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染，细菌腹腔内扩散。
3、急性肠梗阻：肠扭转，肠套叠，嵌顿疝，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻。
4、腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤。
5、医源性：胃肠道吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，术后近期腹腔内出血，异物存留。
继发性腹膜炎的病原菌：主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见，其次是厌氧拟杆菌，链球菌，变形杆菌。一般都是混合性感染，故毒性较强。
二、原发性腹膜炎
细菌进入腹腔途径
1、血行播散：致病菌（链球菌，肺炎双球菌）从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜（点）。
2、上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔。
3、直接扩散：泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。
4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔。多为单一细菌感染常见的溶血性链球菌，产生脓液稀薄无臭气。
三、临床表现
1、腹痛：是最主要的临床表现：疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹。
2、恶心、呕吐：早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪水样物。
3、体温、脉搏：与炎症轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高。腹膜炎之前已升高，腹膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一。
4、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进展后可出现面色苍白，虚弱，眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促，口唇发绀，舌干苔厚，脉细微弱，血压下降，神志恍惚等。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
5、腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。
腹部压痛（tenderness）、腹肌紧张（rigidity）和反跳痛（reboundtenderness）是腹膜炎的典型体征，尤在原发病灶部位最为明显。
四、腹部体征
1、叩诊鼓音——胃肠胀气
2、肝浊音界缩小或消失——胃十二指肠穿孔
3、腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音
4、听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
5、直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
五、辅助检查
血液分析、立位腹部平片、超声检查、CT
腹膜炎的诊断一般比较容易，确定原发病灶较为困难。
六、腹膜炎治疗原则
在纠正感染中毒的同时，尽快找到急性腹膜炎的原因并根除，分为非手术和手术治疗。
1、非手术疗法
适应证：病情较轻，或病史较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者。非手术治疗也是手术前的准备。
注意事项：体位一般取半卧位；禁食、胃肠减压；纠正水电解质紊乱；抗生素；补充热量和营养支持；镇静、止痛、吸氧。
2、手术治疗
（1）目的：消除污染来源、清理感染病灶、去除腹腔内感染积液、降低细菌数量
（2）手术适应证：经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者。
腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻或胆囊坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势。
3、手术措施：处理原发病、清理腹腔、充分引流、术后处理。
七、结局和转归
腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。
腹膜炎治愈后，腹腔内多留有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果。部分粘连可造成肠管扭曲或形成锐角，使肠管不通发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。
小结：
1、腹膜炎原因不明时，腹腔镜探查是较好选择，准确率高，可以随时行镜下手术或者开腹手术。
2、手术技术成熟，手术时间和住院时间缩短；急诊腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补，阑尾切除，胆囊切除等已成为常规手术。
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